Preguntas Frecuentes

1. ¿Por qué necesito el seguro de TexHealth Central Texas?
2. ¿Es considerada seguro de grupo vs. privada o individual?
3. ¿Es solo para el empleado? Si es así, ¿cuándo estima que permiten participar al cónyuge o su familia?
4. ¿Puede participar un subcontratista 1099 en el programa? Si es así, ¿cuáles son los requisitos mínimos?
5. ¿Qué sucede si excedo mi máximo anual de prestaciones?
6. ¿Cuál es mi fecha efectiva de cobertura?
7. ¿Qué es un deducible? Y ¿cuánto es el deducible?
8. ¿Qué significan coaseguro y copago?
9. ¿Cubre el programa TexHealth condiciones pre-existentes?
10. ¿Qué sucede si un empleado deja la empresa, o el subcontratista 1099 ya no trabaja con la empresa?
11. ¿Si pierdo mi trabajo en la empresa, cuándo termina mi cobertura de TexHealth?
12. ¿Quién proporciona los fondos para la aportación de TexHealth y por cuánto tiempo?
13. ¿Quién es el propietario de TexHealth? ¿Es propiedad de United Health Care (UHC)?
14. ¿Cómo se maneja el pago mensual?
15. ¿Aumentará el costo cada año? Si es así, ¿cuánto aumentará?
16. ¿Es ésta una organización de mantenimiento de la salud en la que tengo que obtener permiso para ver a un especialista?
17. ¿Existe la posibilidad de que mi seguro sea cancelado?
18. ¿Puedo agregar cobertura para catástrofe médico mayor a mi programa TexHealth?

P: ¿Por qué necesito el seguro de TexHealth Central Texas?

A: R: Para proporcionarle a usted, el pequeño empresario, y sus empleados un programa de seguro de gastos médicos a un costo bajo el cual le dará tranquilidad sabiendo que la mayoría de sus gastos médicos serán cubiertos al necesitarlos. El programa TexHealth es preventivo y tiene como objetivo mantenerlo saludable. Le proporciona un examen físico gratis cada año permitiéndolo prevenir que cualquier enfermedad seria se convierta en una condición crónica.

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P: ¿Es ésta considerada un seguro de grupo vs. privado o individual?

R: Este es un programa de prestaciones médicas en grupo. Para participar, por lo menos 60% de los empleados elegibles deberán inscribirse.

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P: ¿Es sólo para el empleado? Si es así, ¿cuándo estima que permiten participar al cónyuge o la familia?

R: TexHealth es un programa solamente para empleados. En algún momento del futuro se le permitirá participar al cónyuge o la familia.

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P: ¿Puede un subcontratista 1099 participar en el programa? Si es así, ¿cuáles son los requisitos mínimos?

R: Si, un subcontratista 1099 puede ser elegible para participar si cumple con los criterios de elegibilidad y la empresa acuerda pagar parte de su pago mensual. Si el subcontratista es una entidad comercial con licencia y emplea de 2 a 50 personas, podría calificar para tener su propio programa TexHealth.

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P: ¿Qué sucede si excedo mis prestaciones máximas anuales?

A: R: TexHealth trabajará con usted para encontrar una cobertura y/o médicos y hospitales que continuarán tratándolo en base a ciertos requisitos.

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P: ¿Cuál es la fecha efectiva de mi seguro?

R: Al ser aceptada su solicitud completa, recibirá una carta y una tarjeta de identificación de United Healthcare. Las fechas de cobertura se incluyen en éstas. Si no recibe su tarjeta para la fecha efectiva, por favor acuda a www.myuhc.com e imprima una tarjeta provisional.

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P: ¿Qué es un deducible? Y ¿cuánto es el deducible?

R: Su “deducible” es la cantidad que deba pagar hacia una cuenta médica antes de que pague TexHealth. Su deducible por año de calendario de TexHealth es $250. Pulse en Definiciones para consultar una lista de términos comunes de seguros médicos.

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P: ¿Qué significan coaseguro y copago?

R: Coaseguro es un porcentaje de los gastos médicos cubiertos que usted deberá pagar como parte de su cuenta médica después de que se haya cubierto el deducible. Después del deducible, TexHealth pagará el 80 por ciento de una cuenta médica, y usted pagará el 20 por ciento. El copago es una cantidad específica que usted deberá pagar de inmediato cuando visite un proveedor de servicio. Este pago se hace en el momento del servicio (por ejemplo en una visita a la oficina del doctor). Pulse en Definiciones para consultar una lista de términos comunes de seguros médicos.

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P: ¿Cubre el programa TexHealth condiciones pre-existentes?

R: Si. Una condición, enfermedad, o síntoma pre-existente diagnosticada, tratada, or recomendada a tratarse dentro de los 6 meses anteriores a ser elegible para TexHealth es cubierta después de un período de espera de 12 meses, con las excepciones de asma, diabetes, o hipertensión. Si usted tiene asma, diabetes, o hipertensión, el período de 12 meses es perdonado si participa activamente en el programa de manejo de cuidados. Por favor pulse en Póliza de Condiciones Pre-Existentes para mayor información.

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P: ¿Qué sucede si un empleado deja la empresa o si el subcontratista 1099 ya no trabaja con la empresa?

R. El empleado o el subcontratista puede extender la cobertura por 3 meses adicionales. El grupo de la empresa no es afectado por la pérdida de miembros en lo que concierne la regla de 60% de participación. El acuerdo de grupo es por 12 meses, y al final de los 12 meses, el grupo deberá cumplir de nuevo con todos los requisitos, incluyendo la regla de 60% de participación para renovar el programa.

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P: ¿Si pierdo mi trabajo en la empresa, cuándo terminará mi seguro con TexHealth?

R: El seguro con TexHealth continuará por hasta 3 meses después de un despido o terminación, sin embargo, usted necesitará pagar tanto su aportación mensual así como la de la empresa.

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P: ¿Quién proporciona los fondos para la aportación de TexHealth y por cuánto tiempo?

R. La aportación de TexHealth es proporcionada por subsidio del Departamento de Seguros del Estado de Texas y por subsidios federales. Los subsidios son renovables cada año y son otorgados por 2 a 5 años. Al final de cualquier período subsidiado, TexHealth encontrará subsidios para continuar obteniendo fondos para la aportación de TxHealth hacia la prima.

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P: ¿Quién es propietario de TexHealth? ¿Es propiedad de United Health Care (UHC)?

R. TexHealth pertenece a la comunidad del Centro de Texas. Es gobernado por una Mesa Directiva reclutada de la comunidad.  TexHealth es una organización 501(c)3 con fines no lucrativos exenta de impuestos federales y estatales. Esto significa que donativos hechos a TexHealth pueden ser reportados al IRS (agencia federal de impuestos) como una contribución caritativa. No es propiedad de United Health Care.

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P: ¿Cómo se maneja el pago mensual?

R. El empresario completa una forma de transferencia electrónica de fondos (EFT), también conocida como un ACH. El primer día de cada mes mientras sea vigente el programa TexHealth una transferencia automática de fondos se efectúa para pagar las aportaciones de la empresa y de los empleados. Las aportaciones se transferirán de la cuenta de cheques de la empresa a la cuenta de TexHealth. Para el empleado, habrá descuentos en nóminas hechas durante el mes para pagar la aportación de cada empleado el primer día del siguiente mes.

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P: ¿Aumentará el costo cada año? Si es así, ¿cuánto aumentará?

R. Se prevé que el costo va a incrementar cada año, pero no por porcentajes de dos dígitos. Es importante que usted haga su parte para ayudar mantener los costos bajos. Puede hacer su parte aprovechando las prestaciones y los programas disponibles para ayudar a mantener su salud. Vaya a su examen médico anual gratis y visite myuhc.com a menudo para conocer dietas saludables, programas de ejercicios, y otros beneficios para ayudarlo vivir un estilo de vida sano.

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P: ¿Es ésta una Organización de Mantenimiento de Salud donde debo obtener permiso para visitar un especialista?

R. TexHealth es una PPO (Organización de Proveedor Preferido). Con TexHealth usted puede ir a cualquier médico u hospital siempre y cuando formen parte de la red United Health Care Choice Plus. Usted puede buscar un médico pulsando en “Physician Search” en la página de inicio. También puede efectuar una búsqueda de médico en www.myuhc.com. Con la red de proveedores Choice Plus, usted tiene acceso a proveedores UHC en todo los EUA.

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P: ¿Existe la posibilidad de que se cancele el seguro?
R. Un grupo de una empresa se contrata con TexHealth por un año. Aun si el número de empleados inscritos baja a menos de 60%, TexHealth no cancelerá el contrato. Sin embargo, al cumplirse un año, todos los requisitos para elegibilidad deberán cumplirse para continuar con el programa.

La membresía de un empleado puede ser cancelada bajo circunstancias específicas.

• Si un miembro no puede mantener una relación satisfactoria de médico-paciente
• Comportamiento agresivo hacia empleados o proveedores de TexHealth o United Healthcare
• Falta de participación activa en un programa de manejo de salud prescrita por TexHealth o su médico

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R. Sí. Puede agregar una cobertura para catástrofe médico mayor para complementar su seguro de TexHealth. También puede agregar seguro dental y para la vista y otros productos que le puedan interesar. Pregúntele a su representante certificado de TexHealth cómo agregar éstos y otros productos para complementar su seguro de TexHealth.

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